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长沙市工伤康复管理试行办法

来源:工伤康复时间:2014-03-14

工伤康复属于工伤保险待遇项目之一,其主要目的就是帮助工伤职员尽快康复,尽早走向工作岗位,尽快融入社会。为了规范长沙工伤保险服务管理工作,确保工伤职员更好享受工伤康复待遇,长沙社保局根据本地情况及国家方针制定并颁布了《长沙市工伤康复管理试行办法》。

【政策文件】:长沙市工伤康复管理试行办法
【执行时间】:2013年6月6日

第一条 为规范工伤康复管理服务工作,保障工伤职工的合法权益,促进工伤康复事业的健康发展,根据《工伤保险条例》(国务院令第586号)及相关规定,结合我市实际,制定本试行办法。

第二条 工伤保险坚持“先康复、后评残”的原则,实行医疗与康复并重。工伤康复包括医疗康复、职业康复和社会康复。

第三条 工伤保险行政部门负责本行政区域内的工伤康复工作的指导、协调、监督。工伤保险经办机构(以下简称经办机构)具体承办工伤康复的管理服务事务,负责制订工伤康复费用预算,确定工伤保险协议康复机构,指导监督康复、医疗机构开展工伤康复,结算工伤康复费用,积极开展职业康复和社会康复,促进工伤康复工作的全面发展。

第四条 成立长沙市工伤康复专家小组,成员包括各协议康复机构、医疗机构的康复专家及人社系统医学等相关专业人员,主要为工伤康复工作提供技术支持、决策咨询,参与工伤康复准入、康复路径及相关诊疗标准制定,参加对康复机构、医疗机构工伤康复工作的综合考评。

第五条 工伤保险协议康复机构(以下简称康复机构)依据工伤康复服务协议开展工伤康复服务,具体承担以下职责:对工伤职工康复价值进行评估确认;为工伤职工提供康复治疗及康复咨询、指导等服务;协助协议医疗机构开展工伤康复早期介入。

第六条 工伤保险协议医疗机构(以下简称医疗机构)应配合做好工伤康复工作,积极开展工伤康复早期介入,及时为具有医疗康复价值的工伤职工办理转诊转院手续。

第七条 用人单位应配合康复机构办理工伤职工工伤康复手续,按规定支付工伤康复职工的停工留薪期待遇,并为工伤职工进行工伤康复提供服务。

第八条 工伤职工(含待定工伤职工)符合下列条件之一,经确认具有康复价值,应列为工伤康复对象:
(一)在工伤医疗期内,伤病情相对稳定,尚未进行劳动能力鉴定的;
(二)已鉴定伤残等级后伤情变化工伤复发,需进行康复治疗的;
(三)其他情形需进行康复治疗的。

第九条 职工发生事故伤害或者患职业病后,用人单位应告知其具有申请工伤康复的权利,用人单位在进行工伤认定申请时可以提出工伤医疗康复申请。
用人单位未提出工伤医疗康复申请,工伤职工本人或其近亲属可以直接提出工伤医疗康复申请。

第十条 康复机构接到康复申请后应及时跟进职工的伤情进展,配合医疗机构开展早期康复介入。
工伤职工经临床急性期治疗后,生命体征基本平稳,病情相对稳定,但仍有持续性功能障碍(如运动、感觉、言语、认知、精神、吞咽、排尿排便和性功能等障碍)而影响生活自理、劳动能力下降,仍不能回归家庭和社会,由康复机构副高以上康复专家出具康复意见,经确认具有康复价值的,应及时转康复机构进行康复治疗,并报经办机构备案。
工伤职工工伤复发申请康复治疗,须由康复机构副高以上康复专家出具康复意见,经确认具有康复价值的,方可安排相应康复治疗,并报经办机构备案。

第十一条 医疗机构收治工伤职工后,应根据临床诊疗需要积极开展早期康复介入,必要时可邀请康复机构的康复专家进行会诊,共同制定早期康复计划并采取积极有效的措施预防工伤职工发生残疾或减轻残疾程度。

第十二条 康复机构应当建立健全内部管理制度,提升医疗救治水平,按照国家人力资源和社会保障部制定的《工伤康复服务项目(试行)》和《工伤康复服务规范(试行)》(修订版)进行康复价值评估和开展康复诊疗,严格执行药品、诊疗、服务设施目录及相应收费标准,切实做到合理检查、有效康复、规范收费,康复机构使用自费项目前应当对工伤康复对象和用人单位履行书面告知义务。

第十三条 工伤康复对象应在康复机构进行康复治疗。工伤康复对象医疗康复完成后,康复机构出具康复评估报告,其中具有职业康复、社会康复需要的,报经办机构同意后实施。

第十四条 已参保缴费的工伤康复对象发生的符合规定的康复费用,由工伤保险基金按规定支付;用人单位及其职工未参加工伤保险发生的符合规定的康复费用,由用人单位承担。

第十五条 工伤康复对象在康复治疗期间,按照规定享受住院伙食补助费和工伤停工留薪期待遇。工伤康复对象在康复期间,应当服从康复机构的安排,配合完成工伤康复计划。

第十六条 具有生活护理依赖等级的工伤职工,可自愿申请纳入长期康复,经同意纳入长期康复的工伤职工按照《关于开展工伤职工长期康复工作的通知》(长工伤险字〔2012〕10号)的相关规定进行管理。

第十七条 工伤康复对象申请劳动能力鉴定的,需提交康复专家出具的康复评估报告。

第十八条 工伤康复费用由经办机构按照协议及有关规定与康复机构直接结算。

第十九条 在康复期间,工伤康复对象因下列情况发生的医疗、康复费用,工伤保险基金不予支付:
(一)未按规定转诊转院进行康复治疗所发生的费用;
(二)治疗非工伤疾病所发生的医疗费用;
(三)不合理诊疗、检查、用药所发生的费用;
(四)符合康复出院条件拒不出院继续发生的费用;
(五) 康复对象故意加重残情,或无理拒绝康复机构检查治疗导致残情加重而增加的医疗费用;
(六)因医疗事故发生的医疗费用;
(七)其他不符合工伤保险相关规定所发生的费用。

第二十条 工伤治疗期间,经确认为康复对象的工伤职工无理拒绝接受工伤康复的,根据《工伤保险条例》第四十条规定,相应的工伤保险待遇工伤保险基金不予支付;用人单位或工伤医疗机构拒不转送工伤职工进行工伤康复的,由用人单位或工伤医疗机构承担相应的费用。

第二十一条 经办机构应加强工伤康复监管,组织专家小组成员及相关部门,定期或不定期对康复机构、医疗机构的工伤康复工作进行指导监督,检查协议履行情况,及时查处违规行为。

第二十二条 经办机构可将工伤职工早期康复介入率、康复会诊率、康复转诊率纳入医疗机构综合考核指标,将工伤职工医疗康复有效率、回归社会率、回归工作岗位率、综合满意度、均次费用纳入康复机构综合考核指标。

第二十三条 用人单位、职工和康复机构等弄虚作假,骗取工伤康复费用的,按《社会保险法》和《工伤保险条例》等法律法规追究相应的法律责任。

第二十四条 本办法自发文之日起实施。

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