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《长沙市工伤人员工伤复发长期门诊医疗

来源:长沙工伤保险时间:2014-06-13

工伤保险制度是目前世界各国较为成熟制度之一,其主要功能就是为工伤人员提供医疗服务,确保工伤人员的基本生活,促进工伤人员尽快重返工作岗位,重新融入社会。为了进一步完善长沙工伤保险制度,确保工伤保险基金资金安全,保障长沙工伤职员合理享受工伤医疗待遇,规范工伤人员工伤复发门诊管理工作,长沙社保局近期颁布了《长沙市工伤人员工伤复发长期门诊医疗管理办法》。

【政策文件】:长沙市工伤人员工伤复发长期门诊医疗管理办法
【发文字号】:长人社发[2014]27号
【执行时间】:2014-05-22

第一条 为加强和规范工伤人员工伤复发门诊管理,保障工伤人员合理医疗,确保工伤保险基金安全,根据《工伤保险条例》以及相关规定,结合本市实际,特制定本办法。

第二条 本办法适用于纳入我市工伤保险统筹管理的工伤复发,有长期医疗依赖且确需门诊治疗的工伤人员(长期门诊病种详见附件一)。

第三条 工伤人员工伤复发门诊应以“先申请确认,后限额享受”为基本原则。

第四条 工伤保险经办机构(以下简称经办机构)负责工伤人员工伤复发门诊管理、监督工作。

第五条 劳动能力鉴定委员会专门成立工伤人员工伤复发确认医疗专家小组(以下简称专家小组),具体负责工伤人员的工伤复发门诊确认工作。

第六条 工伤保险协议医疗机构(以下简称医疗机构)应配合经办机构、专家小组开展工作,完善工伤人员工伤复发门诊就医管理制度,承担工伤人员的门诊医疗。应建立工伤门诊或专职医师制度,并做好相关培训。

第七条 工伤人员工伤复发门诊实行定点申报管理,符合本办法第二条规定的工伤人员伤情变化需长期门诊治疗的,由本人持工伤医疗手册到指定的医疗机构申请(《申请表》见附件二)。

第八条 医疗机构对申请长期门诊的工伤人员,安排副高以上专科医师接诊,应根据其伤情进行合理的相关检查,明确诊断,详细描述伤残病情变化(包括症状、体征、既往病史、检查结果等)。
医疗机构定期组织2名副高以上相关专家对当期申请工伤长期门诊的病历资料进行审查,对确实需要长期门诊治疗的工伤人员拟定基本诊疗方案,并在《申请表》上签署意见。医疗机构将审查后的申报资料定期提交经办机构。

第九条 专家小组定期对申报工伤复发长期门诊工伤人员的门诊医疗依赖情况进行确认,对确认有门诊医疗依赖的,明确其病种分级。

第十条 工伤复发长期门诊确认的有效期限为两年。如病情发生变化需调整长期门诊治疗方案的,可于到期前30日内重新申请。

第十一条 工伤人员工伤复发长期门诊治疗费用实行按病种分级管理,具体按照《长沙市工伤人员工伤复发长期门诊费用限额标准》执行(见附件一)。

第十二条 工伤复发长期门诊费用实行月限额管理。限额不累积,每月在相应限额内按规定报销。

第十三条 工伤复发长期门诊实行协议就医管理。经确认需长期门诊治疗的工伤人员,由本人持身份证和近期二寸彩照两张到经办机构办理长期门诊医疗手册,选择一家协议医院和一家协议药店进行治疗。

第十四条 医疗机构对工伤人员的身份进行核对,人、证相符的,应及时办理工伤人员挂账治疗手续,并建立工伤人员门诊医疗档案。药店核对工伤人员身份后还应核对其工伤基本诊疗方案,并按照工伤处方或诊疗方案配药。

第十五条 享受工伤复发长期门诊医疗待遇的工伤人员,因工伤复发住院的,办理入院手续后即暂停长期门诊医疗待遇。如经住院治疗后仍存在长期医疗依赖的,出院30日后可继续享受长期门诊待遇。

第十六条 对于未享受工伤复发长期门诊但有短期门诊医疗需求的工伤人员,由本人向协议医疗机构提出申请(《申请表》见附件二),就诊医疗机构确认确需短期门诊治疗的,医保科将其申请及病历资料(包括症状、体征、既往病史、检查结果、基本诊疗方案等)报经办机构,经确认后办理短期门诊挂账治疗手续。

第十七条 对于确认为长期门诊治疗且因病情较重门诊限额不够的,工伤职工可向就近的协议医疗机构申请家庭病床,在开设家庭病床期间不享受长期门诊医疗待遇。协议医疗机构对符合家庭病床条件的工伤复发人员,应提供家庭病床服务。

第十八条 居住地比较集中的工伤人员的长期门诊管理工作,经办机构可委托有条件的社区进行管理。

第十九条 申报工伤复发长期门诊的检查费用,工伤人员被确认为工伤复发享受长期门诊医疗待遇的,由工伤保险基金支付,未确认为工伤复发的由工伤人员个人支付。

第二十条 未经工伤复发门诊确认,工伤人员自行就医、购药的费用工伤保险基金不予支付。享受工伤复发长期门诊医疗待遇的工伤人员,在非协议医疗机构或者到非指定的协议医疗机构就医的费用工伤保险基金不予支付。

第二十一条 符合规定的工伤人员工伤复发门诊费用,按工伤保险相关政策由经办机构与医疗机构实行挂账结算。

第二十二条 经办机构应加强工伤人员工伤复发门诊医疗的管理、监督,定期或不定期地对医疗机构进行监督检查。

第二十三条 医疗机构、工伤人员或者其近亲属有骗取、套取工伤保险基金行为的,劳动能力鉴定委员会专家小组成员及经办机构工作人员有违规行为的,按《工伤保险条例》等相关规定予以处罚,并追究相应的责任。

第二十四条 本办法自发布之日起试行。

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