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长沙市困难居民医疗救助办法

来源:长沙医疗保险时间:2017-07-24

【导读】医疗救助是指通过各级财政资金对困难居民医疗费用在基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险报销后,个人自负医疗费用给予适当补助,以保障其基本医疗需求的一种政府救助制度,是一项兜底的医疗保障制度。

长沙市困难居民医疗救助办法全文

【发文字号】:长政发〔2015〕11号
【执行时间】:20150701
【发布机关】:长沙市人民政府
【相关信息】:长沙市城乡低保对象医疗救助申请长沙市城乡低保对象医疗救助办法

目录

长沙市城乡低保对象医疗救助办法细则

第一章 总 则

第一条 为进一步完善城乡社会救助体系,保障困难对象获得基本医疗卫生服务,根据《社会救助暂行办法》和国家、省有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法所称医疗救助是指通过各级财政安排资金,对困难对象医疗费用给予适当补助,以保障救助对象基本医疗需求的一种政府救助制度。

第三条 医疗救助遵循下列基本原则:
(一)与经济社会发展水平相适应;
(二)与基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险相衔接;
(三)自救互助为主、政府救助为辅;
(四)属地管理,应救尽救。

第四条 凡具有本市常住户籍,已参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的下列对象,其医疗费用在基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后仍有困难的,可以按照本办法的规定申请医疗救助:
(一)特困供养人员(指无生活来源,无劳动能力,无法定赡养、扶养、抚养人或赡养、扶养、抚养人无赡养、扶养、抚养能力的城乡居民);
(二)最低生活保障家庭成员(以下称低保对象);
(三)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员(以下称其他特殊困难人员)。

第五条 本办法所指的基本医疗费用是指符合“三个目录”(即《基本医疗保险和工伤保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施范围》)范围的医疗费用。。
个人自负基本医疗费用是指在医保定点医疗机构住院发生的基本医疗费用在基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险(包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式)支付后的医疗费用(含起付线)。

第六条 医疗救助实行各级政府负责制。
各区县(市)人民政府负责对本行政区的其他特殊困难人员的认定。
民政部门负责拟订医疗救助规划、政策和标准,负责医疗救助制度的实施和管理。
财政部门负责安排医疗救助资金和必要的工作经费,及时足额拨付到位,并加强监督管理。
卫生计生部门负责对提供医疗救助服务的定点医疗机构进行监督管理,规范医疗服务行为,提高服务质量和效率。
人力资源社会保障部门协助做好医疗救助信息管理系统与医保信息管理系统的对接工作;协助做好医疗救助“一站式”即时结算服务的有关工作;做好对特困供养人员和低保对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分实行全额补助的相关工作。
审计、监察部门负责对医疗救助资金的管理、使用情况进行审计和监督。
其他有关部门在各自职责范围内做好医疗救助的相关工作。

第二章 救助内容

第七条 特困供养人员医疗救助
(一)资助参保:特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险由财政全额资助。
(二)门诊救助:敬老院集中供养的特困供养人员,按每人每年1200元的标准拨付到敬老院,由敬老院统筹使用,用于集中供养的特困供养人员医疗费用支出;分散供养特困供养人员患第十一条规定17类大病的,按门诊实际发生额进行救助,年度累计救助限额为1200元。
(三)住院救助:特困供养人员在户口所在地区县(市)医疗救助定点医疗机构住院的,其个人自负基本医疗费用,予以全额救助。未在上述规定医疗机构住院治疗的,按低保对象救助比例和救助限额进行救助。

第八条 低保对象医疗救助
(一)资助参保:低保对象参加城乡居民基本医疗保险由财政全额资助。
(二)门诊救助:低保对象患第十一条规定17类大病的,按门诊实际发生额进行救助,年度累计救助限额为1000元。
(三)普通疾病住院救助:低保对象在医保定点医疗机构住院的,其住院个人自负基本医疗费用,按60%的比例予以救助,年度累计救助限额为1万元。
(四)重特大疾病住院救助:低保对象在医保定点医疗机构住院的,其住院个人自负基本医疗费用,按70%的比例予以救助,年度累计救助限额为5万元。

第九条 其他特殊困难人员医疗救助
(一)普通疾病住院救助:其他特殊困难人员在医保定点医疗机构住院的,其个人自负基本医疗费用3000元以外的部分,按50%的比例予以救助,年度累计救助限额为1万元。
(二)重特大疾病住院救助:其他特殊困难人员在医保定点医疗机构住院的,其个人自负基本医疗费用3000元以外的部分,按50%的比例予以救助,年度累计救助限额为2万元。

第十条 重特大疾病医疗救助是指对患第十一条规定17类大病的对象,以及符合本办法规定、年度内住院累计个人自负基本医疗费用在3万元以上(含3万元)的对象给予的救助。
普通疾病医疗救助是指对患有第十一条规定17类大病之外的疾病且个人年度内住院累计自负基本医疗费用在3万元以下的对象给予的救助。

第十一条 本办法规定的重特大疾病病种包括:血友病(门诊统筹费用视同住院费用)、肾功能衰竭(尿毒症)、先天性心脏病、耐药性结核、地中海贫血、再生障碍性贫血、白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、恶性肿瘤、肝硬化、系统性红斑狼疮、甲亢、唇腭裂、儿童人工耳蜗植入性抢救治疗、小儿脑瘫等17类大病。

第十二条 下列情形不予救助:
(一)因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等原因致死致伤发生的医疗费用;
(二)因整形、整容、保健等非基本医疗发生的费用;
(三)因交通事故、医疗事故以及其他应由他方承担赔偿责任的医疗费用;
(四)超越医保规定的基本药品目录、诊疗项目范围、服务设施标准实施诊治的费用;
(五)拒绝民政部门依法依规调查的、隐瞒或不提供家庭真实收入、出具虚假证明的。

第三章 救助程序

第十三条 门诊救助程序
(一)重特大疾病门诊救助:救助对象向户口所在地乡镇人民政府、街道办事处提交医疗救助的书面申请(也可委托社区居民委员会、村民委员会代为申请),同时提交救助对象户口簿、居民身份证、低保证(特困供养证)复印件并出示原件,县级以上医院开具的疾病诊断证明书、医保定点医院门诊发票原件等。乡镇(街道)对申请人提交的材料进行审验,符合救助条件的,填写困难居民医疗救助申请审批表,乡镇(街道)签署意见报区县(市)民政局审批;不符合救助条件的,下发不予救助的书面通知书。区县(市)民政局对乡镇(街道)上报的困难居民医疗救助申请审批表和相关材料进行复查审核,符合救助条件的,在困难居民医疗救助申请审批表中签署审批意见;不符合救助条件的,下发不予救助的书面通知书。
(二)门诊救助公示:医疗救助对象和救助金额于审批当月在对象所在社区(村)张榜公示。敬老院集中供养对象门诊医疗救助资金使用情况按月在敬老院公示。

第十四条 住院救助程序
(一)“一站式”结算:住院救助原则上实行“一站式”即时结算服务。对象凭书面申请、疾病诊断证明书、定点医院入院通知书向乡镇(街道)申请办理准予救助通知单,并将准予救助通知单交所住医院。出院结算时,医疗救助系统直接生成困难居民医疗救助结算单,救助对象签字确认救助金额后即可办理出院。
(二)住院医后救助:未办理“一站式”即时结算服务的对象,住院医疗救助按照重特大疾病门诊救助的程序进行。但救助对象在申请救助时还需提供住院通知书、住院医疗费用结算凭证、必要的病历资料和医保结算支付凭证,其他特殊困难人员还需提供家庭共同生活成员签名的诚信承诺及授权声明及所有成员的身份证复印件并出示原件。乡镇(街道)审核时还需组织对其他特殊困难人员进行居民家庭经济状况核对和入户调查。
(三)住院救助公示:实行“一站式”即时结算的医疗救助对象名单和救助金额于民政部门与定点医院结算的当月在对象所在社区(村)或敬老院张榜公示。医后救助对象名单和救助金额于审批当月在对象所在社区(村)或敬老院张榜公示。

第十五条 医疗救助资金由区县(市)民政局在审批当月或下月通过银行发放。实行“一站式”结算的,由区县(市)民政局与定点医院定期结算,敬老院门诊医疗救助资金由区县(市)民政局定期拨付给敬老院。

第十六条 救助对象年内申请普通疾病和重特大疾病住院救助,救助金额累加,累计救助金额不超过重特大疾病住院救助限额。

第十七条 民政部门根据需要,可以采取入户调查、邻里访问、信函取证以及居民家庭经济状况核对等方式,对申请人的医疗支出情况和家庭经济状况等进行调查核实。有关单位、组织和个人应当如实提供相关情况,配合民政部门的调查。

第十八条 民政部门应当在对象提交的医疗救助申请材料真实有效和完备的前提下及时受理,并在30个工作日内办结审批手续。

第四章 救助资金

第十九条 医疗救助资金由市(含中央、省级财政资金)、区县(市)财政承担,并列入财政预算。市级财政对芙蓉区、天心区、开福区、雨花区、长沙县给予30%的补助,对岳麓区、望城区给予50%的补助,对浏阳市、宁乡县按照省管县政策给予适当补助。

第二十条 医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户,实行专户储存,专账管理,专款专用。各区县(市)财政部门在财政社保基金专户中建立医疗救助资金专账,用于办理资金的筹集、核拨等业务;民政部门设立医疗救助资金发放专户,用于办理医疗救助资金的汇集、核拨和支付等业务。敬老院医疗救助资金设立专账,反映医疗救助资金收入、支出、结余情况。

第五章 监督管理

第二十一条 民政、人力资源社会保障、卫生计生、财政、审计、监察等部门应依法依职责对医疗救助资金使用情况和定点医疗机构医疗服务情况定期进行检查,发现违纪违法行为应及时处理。

第二十二条 民政部门应将医疗救助政策、办事程序、保障对象和资金发放等情况向社会公示,并设立投诉举报电话,接受社会监督。

第六章 法律责任

第二十三条 违反本办法规定,有下列情形之一的,由上级行政机关或者监察机关责令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:
(一)对不按规定程序和条件办理医疗救助申请的;
(二)泄露在工作中知悉的公民个人信息,造成后果的;
(三)不按照规定发放医疗救助资金的;
(四)在履行医疗救助职责过程中有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的。
第二十四条 采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金的,由有关部门决定停止医疗救助,责令退回非法获取的医疗救助资金,可以处非法获取的医疗救助款额1倍以上3倍以下的罚款;构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第七章 附 则

第二十五条 已按《长沙市人力资源社会保障局长沙市卫生局长沙市民政局长沙市财政局关于进一步提高全市城乡居民医疗保险对象重大疾病医疗救治保障水平的通知》(长人社发〔2011〕101号)有关规定享受了医疗救助待遇的,不再重复享受本救助。精神病人医疗救助按《长沙市人民政府办公厅关于印发〈长沙市精神病人医疗救助办法〉的通知》(长政办发〔2011〕101号)予以救助。

第二十六条 各区县(市)人民政府可根据经济社会发展水平和医疗救助资金情况自行制定实施细则并对外公布。省管县(市)参照执行。

第二十七条 本办法2015年7月1日起施行。《长沙市人民政府关于印发〈长沙市城乡低保对象医疗救助办法〉的通知》(长政发〔2011〕28号)同时废止。

政策解读

一、扩大了救助对象范围

根据国务院《社会救助暂行办法》第二十八条规定:“县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员可申请医疗救助”和2014年市政府工作报告提出“建立低收入家庭大病救助机制”的要求,同时考虑特殊困难家庭医疗支出的实际情况,建议将救助范围由之前的救助低保对象和“三无”人员二类扩大到包含特困供养人员(即“三无”人员)、低保对象以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员(包括低收入对象以及因病致贫的其他特殊困难对象)三类。

二、增加了重特大疾病救助病种

长沙市之前将恶性肿瘤等7类大病列为重大疾病进行重点救助,但在实施过程中,发现还有很多疾病治疗费用非常高,由于不在7类大病之列,而得不到重特大疾病救助,为此,我局通过广泛的调研和征求人社、卫生部门意见,根据病情的严重程度和影响程度,在之前的7类重特大疾病病种基础上变更、增加为:血友病、肾功能衰竭(尿毒症)、先天性心脏病、耐药性结核、地中海贫血、再生障碍性贫血、白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、恶性肿瘤、肝硬化、系统性红斑狼疮、甲亢、唇腭裂、儿童人工耳蜗植入性抢救治疗、小儿脑瘫等17类大病。另外由于重特大疾病病种不能穷举,加之很多普通疾病有可能产生很高的医疗费用,建议重特大疾病救助除病种外还将费用纳入考虑范围,将年度内住院累计个人自负基本医疗费用在3万元以上(含3万元)的对象同时纳入重特大疾病救助范围(一般个人自负基本医疗费用达到3万,医疗总费用基本在10万以上)。

三、提高了救助标准

特困供养人员:考虑到特困供养人员大都是体弱多病的老人,建议门诊医疗救助费用由之前的每人每年1000元提高到1200元。
低保对象:因病住院,对生活困难的低保家庭来说,无异于雪上加霜,尤其是身患大病,较低的救助标准无法解决因病导致的生活困难,并且《关于进一步完善医疗救助政策的通知》(湘救办发〔2014〕2号)中对低保对象有明确救助比例和救助封顶线要求,因此建议低保对象普通疾病住院由之前的救助比例50%、年度累计救助限额为5000元提高到救助比例60%、年度救助限额为1万元;重特大疾病住院基本医疗费用个人自负部分达到2万元以上的,按30%的比例救助、年度累计救助限额为1万元提高为:无起付线限制,按70%的比例救助,年度累计救助限额为5万元。
其他特殊困难人员:为了缓解低收入困难对象因病致贫的程度,建议将其他特殊困难人员纳入医疗救助范围。救助标准为:因病住院自负基本医疗费用超过3000元以外的部分按50%的比例救助,年度累计救助限额为1万元。患重特大疾病入住院,个人自负基本医疗费用超过3000元以外的部分按50%的比例救助,年度累计救助限额为2万元。

四、全额保障低保对象参保

虽然我市目前的政策对低保对象购买基本医疗保险进行了部分减免,但是很多低保对象由于行动不方便或者没钱购买基本医疗保险,导致因病住院得不到医保报销也无法享受医疗救助。为确保低保对象能享受到基本医疗保障,同时借鉴周边省会城市武汉、郑州、合肥、南昌等地对低保对象的参保费用由政府给予全额补助的做法,拟对低保对象全额资助其参保。

相关问题解答

一、医疗救助到哪里申请?
【答】大病门诊救助,以及暂未实现“一站式”即时结算服务的地方的住院救助,由低保对象向本人户口所在地社区(村)居民委员会提交书面申请;实行“一站式”即时结算服务住院救助的地方。民政部门按月将城乡低保对象名单输入医保信息管理系统。城乡低保对象申请住院救助时,凭《低保证》(《五保证》)、医院病历和住院通知单到街道(乡镇)民政办办理《准予救助通知单》,并将《准予救助通知单》交所住医院。

二、医疗救助工作如何监督?
【答】第一、民政、人力资源社会保障、卫生、财政、审计、监察等部门应依法依职责对医疗救助资金管理发放情况和定点医疗机构医疗服务情况定期进行检查,发现违纪违法行为应及时依法处理。
第二、民政部门应将医疗救助政策、办事程序、保障对象和资金发放等情况向社会公示,并设立投诉举报电话,接受社会监督。
第三、从事医疗救助工作的人员有下列行为之一的,给予批评教育;情节严重的,给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)对符合医疗救助条件的人员拒不签署同意救助意见,或者对不符合医疗救助条件的人员故意签署同意救助意见的;
(二)玩忽职守、徇私舞弊、弄虚作假或贪污、挪用、扣压、拖欠医疗救助资金的。
第四、救助对象采取虚报、隐瞒、伪造或以其他不正当手段骗取医疗救助的,由民政部门给予批评教育告诫,不予批准或停止救助;已经发放救助资金的,全额追回骗领的资金并依法予以处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

三、长沙市医疗救助遵循什么基本原则?
【答】 (一)与经济社会发展水平相适应;
(二)自救互助为主、政府救助为辅;
(三)属地管理,应救尽救。

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