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长沙市工伤保险医疗管理办法

来源:长沙工伤保险时间:2014-03-10

工伤保险基金是指为了建立工伤保险制度,使工伤职工能够得到及时的救助和享受工伤保险待遇而筹集的资金。为了确保工伤保险基金正确用途,避免不法份子使用不正当途径骗取工伤保险基金,长沙政府专门制定并实施了《长沙市工伤保险医疗管理办法》。本办法明确了工伤保险医疗就医原则、工伤医疗保险机构必备条件等相关内容。

【政策文件】:长沙市工伤保险医疗管理办法
【执行时间】:2012-12-12

第一章 总则

第一条 为规范工伤保险医疗管理,保障工伤人员合法权益,合理使用工伤保险基金,根据《工伤保险条例》(国务院令第586号)和有关政策规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本市区域内用人单位(含建筑施工单位)的职工发生工伤后就医,纳入统筹管理的“老工伤人员”工伤复发就医,工伤保险经办机构(以下称经办机构)及工伤保险协议医疗机构(含协议康复机构、药店,以下称协议医疗机构)的医疗管理服务适应本办法。

第三条 工伤保险医疗应遵循以下原则:以协议医疗为基本方式,加强协议医疗机构管理,提升医疗服务水平;以优质服务为基本宗旨,及时提供医疗救治,保障工伤人员合理医疗;以工伤人员康复为目的,先康复后鉴定评残,实行工伤医疗和康复并举。

第四条 经办机构负责协议医疗机构的确定及协议签订,工伤医疗、康复、辅助器具配置费用的结算及监管,协议医疗机构的管理考核,工伤人员就医的管理服务工作。

第五条 协议医疗机构承担工伤人员(含待定工伤人员、职业病,下同)的医疗诊治、康复及相关管理服务工作。

第六条 用人单位依照工伤保险的相关政策法规,积极配合医疗机构和经办机构做好工伤人员的医疗救治、医疗费用结算工作。

第二章 医疗服务协议

第七条 工伤保险实行协议医疗服务方式。在公开、公正、平等协商的基础上,经办机构根据医疗救治的需要与符合条件且评审合格的医疗机构签订医疗服务协议。协议医疗机构名单由经办机构于每年年初向社会公布。
工伤保险协议医疗机构必须具备以下基本条件:
(一)经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;
(二)具备为工伤人员提供良好医疗服务的条件,在工伤救治、工伤康复和职业病防治方面有专业技术优势;
(三)遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;
(四)遵守国家和省物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策;
(五)遵守工伤保险的法律法规。

第八条 符合本办法第七条规定的医疗机构,可向工伤保险经办机构提出申请,并按规定和要求报送以下材料:
(一)工伤保险协议医疗机构申请报告;
(二)执业许可证副本复印件;
(三)医疗机构或医疗机构特色专科概况(包括基础设施、医疗设备、人员、技术)材料;
(四)医疗机构评审合格的证明材料。

第九条 经办机构根据医疗机构的申请对医疗机构进行综合评审,评审合格的由经办机构与医疗机构在双方自愿的基础上签订工伤保险医疗服务协议。

第十条 经办机构应加强对协议医疗机构的工伤医疗管理考核,制定考核细则,对年度考核不合格的不再续签医疗服务协议。

第十一条 协议医疗机构应建立健全工伤保险医疗服务管理规定和措施,明确院级领导主管工伤保险医疗服务管理工作,明确专门机构并配备专(兼)职人员负责工伤保险医疗服务管理工作,做好医务人员工伤保险政策法规的宣传和培训,配合经办机构及时调取、据实出具医学诊断证明书等有关医学材料,开设政策咨询和结算窗口,公布工伤保险咨询投诉电话,设立工伤保险政策宣传栏和意见箱。

第十二条 协议医疗机构应为工伤人员提供及时有效的救治,优先解决救护用车、住院床位,设立工伤人员抢救或急诊的绿色通道,但不得采取不正当竞争手段扰乱工伤医疗救治秩序。

第十三条 协议医疗机构应认真核实工伤人员的身份,严防冒名顶替 。杜绝挂床住院、冒名门诊住院、虚报套取医疗费用、出具虚假医学证明、瞒报医疗事故等违规情况出现。

第十四条 协议医疗机构应为工伤人员详细书写病历、病案,出具诊断证明,并明确伤害部位和伤害程度。工伤保险医疗服务实行费用清单制度和工伤人员签字制度。

第三章 就医管理

第十五条 职工发生事故伤害后,用人单位应采取措施使受到事故伤害(含职业病)的职工得到及时救治。

第十六条 工伤保险实行协议医疗就医制度。统筹地区内职工发生工伤后,工伤人员应在协议医疗机构就医,伤情危急时可先送往就近医疗机构抢救,并及时转入协议医疗机构进行治疗;统筹地区外职工发生工伤的,经当地医疗机构抢救治疗伤情稳定后,应及时转入统筹地区内协议医疗机构进行治疗,并及时报经办机构备案,外地治疗期间不享受统筹区外就医交通食宿费待遇。

第十七条 工伤人员到协议医疗机构治疗时,用人单位或工伤人员应主动向协议医疗机构提供身份证、工伤保险医疗手册、用人单位介绍信等。

第十八条 协议医疗机构接诊工伤复发病人时,对有入院指征的,应告知其填写《长沙市工伤人员住院治疗申请表》,经职工本人或家属申请,由接诊医师和科室主任签署意见,报医疗机构医保科核准后办理入院,其中出院后28天内因伤情变化需办理再次入院的,应严格把握入院指征并报经办机构审批。
工伤复发需门诊治疗或家庭病床治疗的,按照《长沙市工伤人员工伤复发(部分病种)门诊医疗管理试行办法》执行,其中因工伤住院的工伤人员需待相应的门诊医疗等待期结束后方可继续享受工伤门诊医疗待遇。
一至四级工伤人员中具有生活护理依赖等级需长期康复治疗的按照《关于开展工伤职工长期康复工作的通知》执行。

第十九条 协议医疗机构接诊新发工伤人员,接诊医师初步判别属于工伤的,应指导受伤人员或用人单位到医院医保科办理相关手续,纳入“待定工伤”医疗管理。

第二十条 协议医疗机构在救治新发工伤人员过程中,应对工伤人员及时进行早期康复介入。伤情相对稳定后,经评定具有康复价值需系统康复治疗的,应及时办理转协议康复机构手续,如工伤人员或用人单位无理拒绝接受工伤康复的,相应的工伤保险待遇工伤保险基金不予支付。

第二十一条 工伤人员因病情需要须转院治疗的,原则上应转往上级协议医疗机构,上级协议医疗机构需及时提供会诊等支持,因统筹地区内协议医疗机构医疗技术限制等原因需到统筹地区外医院治疗的,须指定医院提出转院意见,报经办机构批准后方可转诊。未经批准到统筹区外就医期间的医疗费、交通食宿费、住院伙食补助等工伤保险基金不予支付。

第二十二条 工伤人员在外地长期居住需要治疗工伤的,应选择一家当地工伤保险协议医疗机构作为本人治疗工伤的医疗机构,办理异地就医手续,但不享受统筹区外就医交通食宿费待遇。
异地安置人员工伤复发需要门诊治疗的,按《长沙市工伤人员工伤复发(部分病种)门诊医疗管理试行办法》办理,需要住院治疗的,应填写《长沙市工伤人员住院治疗申请表》,报经办机构同意。

第二十三条 工伤职工因日常生活或就业需要安装辅助器具的,凭协议医疗机构的配置意见,填写《长沙市工伤职工配置(更换)辅助器具申请表》,经长沙市劳动能力鉴定委员会确认,由经办机构指定辅助器具配置机构进行配置。辅助器具需要维修或更换的,应当由协议辅助器具配置机构出具证明,按照先维修后更换的原则进行。

第四章 医疗管理

第二十四条 协议医疗机构应严格掌握出入院标准,不得将不符合住院条件的工伤人员收治入院,及时为符合出院条件的工伤人员办理出院手续。

第二十五条 协议医疗机构应严格掌握各项化验、检查、治疗、用药的适应指征,做到合理检查、合理治疗、合理用药。因伤情严重需住监护病房者,须严格掌握适应指征,病情稳定后及时转入普通病房。

第二十六条 工伤人员治疗工伤所需用药,按照《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行。出院带药或门诊开药量,急诊治疗不得超过7天量,需要长期治疗的不得超过15天量,品种不得超过4种。

第二十七条 工伤保险诊疗项目和医疗服务设施标准,在国家和省里出台具体政策前,暂参照长沙市城镇职工基本医疗保险的范围和标准执行。国家和省里出台具体政策以后,按国家和省里规定执行。

第二十八条 协议医疗机构应加强临床用药管理,严禁出现不合理用药、重复用药和药物滥用行为。

第二十九条 工伤医疗诊疗应当遵循以下原则:
(一)常规检查、治疗能达目的,就不用特殊检查治疗;
(二)一种检查能明确诊断,就不用其它检查。
因工伤病情需开展人工器官、内置材料、CT、ECT(SPECT和PET)、MRI以及单价在500元以上的其他特殊检查、特殊治疗,应填写《长沙市工伤人员特殊检查(治疗)申请表》,报医保科核准备案。如属临床抢救必须,可先行使用,但须在三个工作日内补办相关手续。
协议医疗机构应加强对大型医疗设备和特殊治疗项目的管理,严格掌握诊疗指征,大型设备检查的阳性率应达到卫生行政部门规定的标准。

第三十条 对未列入工伤保险“三个目录”,又确属工伤抢救必需或职业病治疗所必需的,需由协议医疗机构填写《长沙市工伤保险目录外用药、治疗申请表》报经办机构审批,经批准的费用由工伤保险基金支付。

第三十一条 工伤人员治疗非工伤疾病所需的药品、诊疗项目、服务设施,或治疗工伤(职业病)的药品、诊疗项目、服务设施等超出规定范围和标准的,协议医疗机构应告知工伤人员或所在单位。

第三十二条 工伤人员因伤情需要使用人工器官、体内置入材料的,使用国产材料的,其费用由工伤保险基金支付;使用进口材料的,其费用的50%由工伤保险基金支付。

第五章 医疗费用审核和结算

第三十三条 工伤职工治疗工伤的医疗费用,用人单位及其职工已参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的,符合规定的费用由工伤保险基金支付;用人单位未按时足额缴纳工伤保险费的,欠费期间由用人单位垫付;用人单位及其职工未参加工伤保险的,由用人单位支付。

第三十四条 工伤人员在协议医疗机构就医费用由医院挂账结算。认定为工伤前先按“待定工伤”管理,其医疗费用由用人单位垫付,认定为工伤后符合规定报销的医疗费用应办理挂账结算手续,其垫付的医疗费用需持医疗发票、病历到就医的协议医疗机构办理退费手续。

第三十五条 职工派遣出国工作期间发生工伤的,境外救治所发生的医疗费用工伤保险基金不予支付,在境内发生的工伤医疗费用符合规定的由工伤保险基金支付。

第三十六条 工伤人员经批准后在非协议医疗机构及经批准在异地就医发生的医疗费用,符合工伤保险相关政策的,由用人单位(无单位的由个人)持相关资料到经办机构办理报销手续。

第三十七条 下列费用工伤保险基金不予支付:
(一)用人单位未在规定时限内提出工伤认定申请的,在此期间所发生的工伤医疗费用;
(二)未经批准在非协议医疗机构发生的医疗费用(就近急救的除外),以及经急救治疗伤情稳定后未及时转往协议医疗机构而发生的医疗费用;
(三)《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及基本诊疗目录、医疗服务设施标准规定范围外的费用,不纳入工伤保险基金支付的诊疗项目包括:
1、诊疗类:出诊费、院外会诊费、点名手术费、点名麻醉费、特别护理费、优质优价费、专家门诊挂号费、电话预约看病费、法医鉴定费等;气功疗法、保健性的营养疗法等非工伤康复服务项目;
2、诊断设备及医用材料类:应用眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用;财政部门、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料;眼镜等非工伤康复辅助器具;
3、非疾病治疗项目类:各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询;
4、生活服务项目和服务设施费用:家庭病床床位费(未经批准的)、超标准住院床位费、就诊交通费、急救车费、电视电话费、赔偿费、护工费、洗理费、门诊煎药费、其他特需生活服务费等;食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;保护费、护工费、洗理费;膳食费(含营养餐、药膳);书刊报纸费以及其他特需生活服务费用;各种一次性生活用品。
5、其他:各项科研的药物和仪器的临床验证项目;住院期间加收的一切保险费;
(四)治疗非工伤疾病的费用;
(五)不合理检查、治疗和不合理用药的费用;
(六)未经批准的目录外治疗费、特殊检查费、特殊治疗费;
(七)未按程序批准的门诊、住院费用,挂账后未在挂账医院发生的费用以及超门诊限额的费用;
(八)未在指定药店购药、无相关病历记录的医疗费用等;
(九)不符合入院条件和标准发生的住院医疗费用、符合出院条件未办理出院手续发生的医疗费用;挂名住院收治病人所发生的费用;
(十)擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费所收取的费用;
(十一)因医疗事故产生的医疗费用;
(十二)应由医疗保险、交通事故责任方或第三人支付的医疗费用;
(十三)其他不符合工伤保险规定的医疗费用。

第三十八条 经办机构与协议医疗机构的工伤医疗费用审核结算,按照医疗服务协议执行。

第六章 医疗监督管理

第三十九条 经办机构应加强医疗监管,定期不定期的对协议医疗机构进行检查,公布投诉举报电话接受群众投诉举报,及时查处协议医疗机构违规及违反协议行为。 经办机构及其工作人员有下列行为的,将依法进行处理。
(一) 未履行工伤保险法定职责;
(二) 违反工伤保险医疗服务协议;
(三) 违反工伤保险法律、法规的其他行为。

第四十条 工伤人员应自觉遵守工伤保险就医管理政策规定,到协议医疗机构就医、购药时,应出示本人的工伤保险医疗手册、身份证件。对有下列行为的协议医疗机构不得受理,属恶意骗取工伤保险待遇的,将依法对其进行处理。
(一) 将本人的《工伤保险医疗手册》借与他人使用;
(二) 伪造或者冒用他人的《工伤保险医疗手册》就诊,骗取工伤保险待遇;
(三)通过伪造、涂改、损坏病历、处方、疾病诊断证明、医疗费票据等手段,骗取与本人工伤不符、与工伤保险管理规定不符的医疗待遇;
(四)变卖工伤保险药品目录内药品、医疗器械、医用材料和服务项目,套取工伤保险基金;
(五)其他违反工伤保险管理规定骗取工伤保险基金的行为。

第四十一条 协议医疗机构按照工伤保险医疗服务协议为工伤人员提供医疗服务并承担相应责任,共同遵守并维护公平、有序的工伤医疗管理服务秩序,建立健全信息管理系统,并按照规定与工伤保险信息系统连接,及时、准确、完整地上传相关信息。协议医疗机构及其工作人员有下列行为的,经办机构按照协议及相关政策规定给予相应处理:
(一)将非参保工伤人员的医疗等费用列入工伤保险基金支付范围;
(二)未经工伤人员或其家属同意,使用非工伤保险基金支付的药品、检查和治疗项目;
(三)过度检查、过度治疗,将不必要的检查和特殊项目列为常规检查;
(四)分解收费、重复收费、超标准收费或者违规自定标准收费;
(五)私自减免工伤人员医疗费用自负部分;
(六)没有严格审核交通事故、第三人事故的工伤人员情况,导致不符合有关规定的医疗费用纳入工伤保险基金支付范围;
(七)将不符合住院条件的工伤人员收入住院治疗或者达到出院指征未办理出院手续的;
(八)将门诊病人违规挂床住院,或与工伤人员串通,伪造医疗文书进行虚假门诊住院,骗取工伤保险基金;
(九)将不符合工伤保险规定的医疗费用通过更换列入工伤保险基金支付范围;
(十)擅自改动工伤保险软件或将非协议医疗机构、协议药店接入工伤保险信息系统联网结算;
(十一)通过回扣、违规减免医疗服务费用等不正当竞争手段争夺病源的行为;
(十二)采取其他不正当手段套取、骗取工伤保险基金支出或违规为他人提供便利,造成工伤保险基金损失的行为。

第七章 附则

第四十二条 工伤人员在协议医疗机构就医发生医疗事故的,按照《医疗事故处理条例》处理。

第四十三条 本办法中新发工伤人员是指医疗期内劳动能力鉴定前需医疗救治的工伤人员。工伤复发人员是指医疗期终结并经劳动能力鉴定完成后因伤情变化需医疗诊治的工伤人员。

第四十四条 本办法自发布之日起施行。

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